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Operationen: Erfahrung gefragt

Zur Qualitätssicherung dürfen Kliniken bestimmte Eingriffe nur vornehmen, wenn sie genügend Erfahrung haben. Doch die Mindestmengen werden nicht eingehalten
von Dr. Reinhard Door, 15.09.2017

Eingespieltes Team: Routine ist bei schweren OPs wichtig

istock/Neustock images

Für jeden Handwerker ist das Sprichwort eine Selbstverständlichkeit: Übung macht den Meister. Das gilt auch für die Handwerker in der Gesundheitsbranche, die Operateure.

Doch in manchen der fast 2000 deutschen Kliniken werden schwerwiegende Eingriffe auch ohne entsprechende Erfahrung und Routine durchgeführt. Obwohl inwischen unzählige Daten belegen, dass viele Operationen dort die besten Ergebnisse erbringen, wo sie am häufigsten vorgenommen werden. Und dass Patienten gefährdet sind, wenn sie in Kliniken behandelt werden, in denen der benötigte Eingriff seltene Praxis ist.

Was Ärzte tun, wenn es sie selbst betrifft

Für Operateure, die selbst zu Patienten werden, ist die Konsequenz klar. "Ich kenne keinen Chirurgen, der bei einer schwerwiegenden Operation in eine Klinik gehen würde, die das nur zweimal im Jahr macht", sagt Professor Hartwig Bauer, langjähriger General­sekretär der Gesellschaft für Chirurgie.

Zwar gibt es einzelne Krankenhäuser, die auch bei seltenen Eingriffen gut arbeiten. Statistisch belegen lässt sich das aber nicht. Deshalb haben deutsche Gesundheitspolitiker bereits 2004 ein Mittel ersonnen, das Patienten schützen soll: Kliniken dürfen manche Operationen nur vornehmen, wenn sie dies in einer bestimmten Häufigkeit tun. Für sieben Eingriffe gelten solche Mindestmengen:

Diese Mindestanzahl pro Jahr muss eine Klinik erreichen, wenn sie die genannte Operation oder Maßnahme durch­führen will:
Lebertransplantation 20
Nierentransplantation 25
Komplexe Eingriffe an der Speiseröhre 10
Komplexe Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) 10
Stammzelltransplantation 25
Einbau von Knie-Endoprothesen 50
Versorgung von Früh- und Neugeborenen 14


Regelbruch ohne Folgen

Doch bisher setzen sich viele Kliniken einfach über diese Vorgaben hinweg. Konsequenzen müssen sie nicht fürchten, die Krankenkassen zahlen ihnen die Eingriffe trotzdem. Eine Erhebung ergab beispielsweise, dass nur knapp die Hälfte der über 700 Kliniken, die Pankreas-Patienten operieren, die dafür vorgeschriebene Mindestmenge erreichen. Bei Eingriffen an der Speiseröhre trifft das noch seltener zu. Wie kann das sein?

"Dafür gibt es mannigfaltige Gründe", sagt Claus Fahlenbrach, Referatsleiter Versorgungsqualität beim AOK-Bundesverband. Zum einen haben die zuständigen Behörden die Möglichkeit, den Kliniken Sondergenehmigungen zu erteilen, wenn sonst die Versorgung gefährdet sein könnte. Zum anderen setzten Kliniken vielfach vor Schiedsstellen oder Sozialgerichten ihre Ansprüche durch. Und auch die Krankenkassen möchte Fahlenbrach nicht völlig von Schuld freisprechen – dort habe es teils an der notwendigen Konsequenz gefehlt. "Das Gesetz und die zugehörige Richtlinie haben extrem viele Lücken gelassen."

Neues Gesetz liegt auf Eis

Die Folgen der laschen Handhabung sind bisweilen fatal. Eine Forschergruppe um Professor Thomas Mansky von der Technischen Universität Berlin hat dies am Beispiel von Pankreasoperationen aufgezeigt. Rund 61 000 dieser Eingriffe nahmen deutsche Kliniken zwischen 2009 und 2014 vor. Jährlich, so errechneten die Wissenschaftler, sterben von diesen Patienten 94 schon während des Klinikaufenthalts allein deshalb, weil die betreffenden Krankenhäuser wenig Erfahrung mit dieser OP haben.

Doch nun soll sich die Situation ändern. Seit 2016 gilt das sogenannte Krankenhausstrukturgesetz. Es verpflichtet Kliniken unter anderem, ihre Operationszahlen den Krankenkassen zu melden. Und es erlaubt den Kassen, bei nicht eingehaltenen Mindestmengen die Bezahlung zu verweigern. Doch das neue Gesetz gibt nur die Richtschnur vor. Wie es konkret umgesetzt wird, muss eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte, Kassen und Kliniken festlegen. Der Ausschuss verhandelt immer noch, das Gesetz liegt damit quasi auf Eis.

Daten zeigen die Notwendigkeit von Mindestmengen

Währenddessen untermauern weitere Datenanalysen, dass Mindestmengen auch für andere Operationen sinnvoll wären. Etwa solchen an den Mitralklappen des Herzens, wie jüngst Forscher aus New York zeigten: Patienten leben länger und müssen seltener erneute Eingriffe über sich ergehen lassen, wenn sie in Krankenhäusern liegen, die es jährlich auf mindestens 25 dieser Eingriffe bringen.

Und Hartwig Bauer nennt noch weitere Beispiele. Bei stark Übergewichtigen, denen Magen-Bypässe gelegt werden, und auch bei Mastdarm- oder Magenkrebs-Patienten könnten Mindestmengen helfen. Wie eigentlich überall, wo das Risiko für Komplikationen hoch ist.

Kiniken mit mehr Erfahrung haben Komplikationen besser im Griff

Entscheidend sind dabei oft nicht die Komplikationen an sich, sondern wie man diese in den Griff bekommt. In Kliniken mit höheren Eingriffszahlen enden sie seltener tödlich. Das hat mit technischer Ausstattung zu tun, aber auch mit besser geschultem Personal auf der Intensivstation, mit eingespielten Abläufen. Nicht der einzelne Operateur, sondern das gesamte Team ist für die Überlebens­­chance des Patienten entscheidend.

Bei anderen Eingriffen geht es weniger um die Zahl der Todesfälle als um die Lebensqualität des Patienten. So erhob das Wissenschaftliche Institut der AOK die Komplikationsrate bei Schilddrüsenoperationen. In Kliniken mit hoher Fallzahl erleidet dabei etwa einer von hundert Patienten eine Stimmbandlähmung, bei einer geringen Operationszahl sind es zwei.

Doppeltes Risiko, dass das künstliche Hüftgelenk schnell versagt

Auch wer sich in einer der über 1000 deutschen Kliniken, die Hüftprothesen einbauen, behandeln lassen will, sollte sorgfältig auswählen. Bei einer kleinen Fallzahl von entsprechenden Eingriffen ist das Risiko doppelt so hoch, dass das Kunstgelenk binnen Jahresfrist wieder ausgetauscht werden muss.

Doch bisher gibt es eine Mindestmenge, bei der nicht das Sterberisiko des Patienten im Vordergrund steht, lediglich für das Einsetzen von Knieprothesen. Mindestens 50 davon müssen jährlich in einem Krankenhaus eingebaut werden –  egal allerdings von wie vielen Operateuren. Obwohl es in solchen Fällen eher auf das Können des einzelnen Chirurgen ankommt als auf die Klinikqualität insgesamt.

Wir brauchen noch ein Knie

Weil Mindestmengen generell nur für Kliniken gelten und nicht für einzelne Ärzte, lässt sich da leicht etwas drehen. Kliniken holen sich etwa Belegärzte ins Haus, die in der Summe die Mindestzahl erreichen – obwohl der einzelne vielleicht nur zehnmal operiert hat.

Ein weiteres Ärgernis: Hat die Klinik beispielsweise kurz vor Jahres­ende erst 48 Kunstknie eingebaut, ist die Versuchung groß, zwei weitere Patienten damit zu versorgen, bei denen der Eingriff eigentlich nicht dringend nötig war.

Professor Max Geraedts

W&B/Bert Bostelmann

Operation um jeden Preis

Auch das Festsetzen einer Mindestmenge hat seine Tücken. So gibt es für keinen Eingriff eine genaue Grenze, ab der das Operationsergebnis sprunghaft besser wird. Die Mindestzahl muss hoch genug liegen, um gute Qualität zu gewährleisten, aber gleichzeitig darf sie nicht dazu führen, dass für lebenswichtige Eingriffe zu wenige Kliniken bereitstehen. In den Niederlanden etwa ist die Schwelle für OPs an der Speiseröhre mit 20 doppelt so hoch wie in Deutschland. Und die Sterberate im Monat nach der OP nur halb so hoch.

So schwierig es ist, eine exakte Mindestmenge festzulegen: Professor Max Geraedts, Leiter des Instituts für Versorgungsforschung und Klinische Epidemiologie an der Universität Marburg, hält sie dennoch für ein wirksames Instrument: "Die Datenlage ist anders als noch vor zehn Jahren erdrückend."

Vergütung verhindert die Spezialisierung von Kliniken

Der Königsweg sieht für ihn trotzdem anders aus: "Besser wäre es, Kliniken würden sich mehr als bisher spezialisieren und regionale Absprachen treffen." Das jedoch mache das derzeitige Vergütungssystem fast unmöglich. Bezahlt werden Kliniken in Form von Fallpauschalen. Wer den Patienten an spezialisierte Kollegen verweist, verzichtet also auf Einnahmen. Geraedts fordert deshalb: Kliniken müssen auch überleben können, wenn sie akut nicht benötigt werden, aber für den Bedarfsfall bereitstehen. Dann würde der Anreiz wegfallen, Patienten quasi um jeden Preis selbst zu operieren.

Auch für Hartwig Bauer ist die Bildung spezialisierter Zentren nur konsequent. Damit würde am besten umgesetzt, worauf die Mindestmengen-Regelung abzielt: Wo viele Patienten operiert werden, sind die Ergebnisse besser.



Bildnachweis: W&B/Bert Bostelmann, istock/Neustock images

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